铁力市高标准农田建设项目“7.30”生产安全事故调查报告    发布时间:2021-06-16   


2020年7月30日19时30分许,铁力市2019年高标准农田建设项目(铁力市年丰乡凌云山村晾晒场),施工现场人员发生触电事故,造成1人死亡,直接经济损失65万元。

铁力市人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《黑龙江省安全生产条例》《关于印发〈伊春市生产安全事故调查处理程序〉和〈伊春市生产安全事故调查组相关部门工作职责的规定〉的通知》(伊安委办发〔2019〕86号)等有关法律法规文件规定。2021年1月,铁力市人民政府成立了由市应急局牵头,市公安局、市纪委监委、检察院、市总工会、市农业农村局为成员单位的铁力市高标准农田建设项目年丰乡凌云山村晾晒场“7.30”生产安全事故调查组,开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,在市公安局前期调查询问、检测鉴定的基础上,按照调查程序,通过广泛的调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施的建议,现将有关事故情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位概况

1、建设单位:铁力市农业建设项目服务中心,系铁力市农业农村局所属公益一类事业单位,法定代表人:姜维柱,统一社会信用代码:12230781MB0574709R。该中心主要负责农业综合开发项目评估和申报,负责农业综合开发项目建设和检查验收工作。

2、施工单位:黑龙江省昌源建筑安装工程有限公司,成立日期:2012年2月,法定代表人:谷艳凤,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91231200588127829Y。

建筑业企业资质证书号码:D223023367,安全生产许可证编号:[黑]JZ安许可证字[2013]004889-01。注册资金:5000万元,经营场所:黑龙江省绥化市北林区卫东街4委21组,经营范围:房屋建筑业;市政道路工程建筑。

3、监理单位:大庆市翔晨工程监理有限公司,始建于2008年11月,法人代表:徐宝龙,企业类型:有限责任公司(自然人独资),统一社会信用代码:91230602681418102U,水利工程监理乙级资质,电力工程监理乙级资质,资质证编号:E123001818-4/1,注册资金:300万元,经营场所:黑龙江省大庆市萨尔图区万宝一小区三号商服2#,经营范围:工程监理服务、工程造价咨询服务。

(二)事故相关人员情况

1、孟范福,男,1952年10月出生,户籍所在地:黑龙江省绥化市庆安县。身份证号码:2323301952********,系铁力市高标准农田建设项目年丰乡凌云山村晾晒场工地施工人员,在事故中死亡。

2、胡国臣,男,1972年8月出生,身份证号码:2323301972********,系黑龙江省昌源建筑安装工程有限公司铁力市高标准农田建设项目年丰乡凌云山村晾晒场人工承包方。

3、兰金秋,男,1983年9月出生,身份证号码:2323301983********,系黑龙江省昌源建筑安装工程有限公司铁力市高标准农田建设项目年丰乡凌云山村晾晒场工地负责人。

4、关艳霞,女,1976年2月出生,身份证号码:2390051976********,系铁力市高标准农田建设项目年丰乡凌云山村晾晒场工地监理。

5、李保权,男,1975年1月出生,身份证号码:2390051975********,原铁力市农业项目建设服务中心主任,事故发生时负责高标准农田建设项目。

二、事故发生经过

铁力市高标准农田建设项目,主要工程为2×1.5m方涵3座,φ80有基础圆涵6座,简易涵洞33座,水泥路2.965km,砂石路6.751km,晾晒场5235平方米。

2020年7月30日19时30分许,年丰乡凌云山村晾晒场作业现场,施工人员孟范福酒后进行施工作业时双手触碰夜间施工照明灯灯架,导致触电。事故发生后,现场人员立即拨打120电话,120赶到后经检查已无生命体征,确认孟范福死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人触电死亡,直接经济损失65万元。

四、事故发生原因和事故性质

(一)事故直接原因

施工工地现场工作灯用电线路漏电,是导致这起事故的直接原因。

(二)事故间接原因

1、安全职责不清晰。一是兰金秋作为黑龙江省昌源建筑安装工程有限公司在铁力市高标准农田建设项目年丰乡凌云山村晾晒场施工现场负责人,与胡国臣签订合同时,未明确相互之间的安全责任,将所有安全责任全部要求乙方胡国臣承担;二是黑龙江省昌源建筑安装工程有限公司安全组织机构不明确,企业《安全生产管理制度》第四条、第五条、第六条中只是概括性的指出了安全组织机构建立框架,未明确具体人员,未明确每个岗位的安全责任。三是黑龙江省昌源建筑安装工程有限公司在铁力市高标准农田建设项目年丰乡凌云山村晾晒场施工现场未建立安全管理机构,未明确施工现场安全职责分工。

2、安全管理不到位。一是在铁力市农业项目建设服务中心(合同甲方)与黑龙江省昌源建筑安装工程有限公司(合同乙方)签订的安全生产协议书中,第三条第六项中,明确要求“乙方的任何人员均不得在施工区、生活区打架斗殴、酗酒赌博。严禁酒后上班。”,2020年7月30日事故发生当日,死者孟范福有酗酒行为,施工区域未有人员监督制止其进入施工现场。二是发生触电事故的灯具及用电线路,非专业电工安装,是由胡国臣私自进行安装,临时用电没有漏电断路器,缺少用电保护装置。三是事故发生当日,年丰乡凌云山村晾晒场进行“压光”作业现场未有安全管理人员,只有工人自行在晾晒场进行作业。四是企业安全管理制度不健全,未有安全教育培训制度、安全生产检查制度等项制度,未建立用电、动火、机械作业的安全规程。五是未制定相关安全生产应急预案,未开展演练。

3、安全培训不到位。一是未有安全培训记录,未有相应的安全培训计划、未建立从业人员培训档案。二是从业人员对于相关安全规程不熟悉、不掌握,对于从事工作涉及的安全事项不明晰,从业人员安全培训工作不到位。

(三)事故性质

经现场勘察、技术鉴定和调查取证,认定铁力市高标准农田建设项目“7.30”生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对有关责任人员的处理建议

1、孟范福,男,群众,铁力市高标准农田建设项目年丰乡凌云山村晾晒场工地施工人员,酒后上岗,违反劳动纪律,对此次事故负有主要责任,鉴于在事故中死亡,不予以追究。

2、胡国臣,男,群众,黑龙江省昌源建筑安装工程有限公司铁力市高标准农田建设项目年丰乡凌云山村晾晒场人工承包方,安全履职不到位,未履行安全监管工作义务,对此次事故负有直接管理责任,建议司法机关依法进行处理。

3、兰金秋,男,群众,黑龙江省昌源建筑安装工程有限公司铁力市高标准农田建设项目年丰乡凌云山村晾晒场、工地负责人,安全履职不到位,对此次事故负有管理责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》三十八条第一款之规定,建议铁力市应急管理局依法对其处以上一年年收入30%的罚款。

4、关艳霞,女,群众,大庆市翔晨工程监理有限公司铁力市高标准农田建设项目年丰乡凌云山村晾晒场工地监理,对此次事故负有安全监理责任,建议大庆市翔晨工程监理有限公司行业管理部门依法依规进行处理。

5、李保权,男,中共党员,时任铁力市农业项目建设服务中心主任,负责高标准农田建设项目,对此次事故负有领导责任,建议由市纪委监委按照有关规定予以处理。

(二)对责任单位的处理建议

1、大庆市翔晨工程监理有限公司,安全职责履行不到位,现场安全检查工作不到位,建议由行业管理部门依法依规进行处理。

2、黑龙江省昌源建筑安装工程有限公司安全生产主体责任落实不到位,安全岗位职责不清晰,对铁力市高标准农田建设项目年丰乡凌云山村晾晒场工地安全管理不到位,未有效开展安全教育培训,对事故的发生负有主体责任,依据《安全生产法》第一百零九条,第一款“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;”的规定,建议由铁力市应急管理局对黑龙江省昌源建筑安装工程有限公司处以二十五万元罚款。

六、事故整改措施建议

这起事故暴露出,我市在农田水利建设方面,有很多企业在建设施工过程中,安全生产责任不明晰,安全生产管理混乱,从业人员安全素质不高等问题,为遏制类似事故发生,提出如下整改意见:

1、农业农村局作为行业主管部门,要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定,真正履行各项安全要求,在招投标工作中要严格审查承建单位的安全管理水平和管理能力,严格考核招投标企业的安全管理情况,将安全监管水平作为招投标考核的一项重要内容予以考量,对于安全管理混乱,企业安全责任制度落实不到位的企业,坚决予以否决。

2、农业项目建设服务中心要定期对农业建设项目的承建单位开展安全督查,对承建单位安全生产责任制落实、安全管理、安全生产教育培训、日常检查情况进行督查,及时提出整个意见和建议。

3、农业农村局、农业项目建设服务中心要组织对在建的工程项目开展联合大检查,对施工现场工地的机械设备安全、用火用电安全、场地机动车辆等安全情况进行检查,排查事故隐患。对监理单位的履职情况进行检查,督促监理公司加强安全管理。对承建单位的安全管理工作、安全生产责任制落实工作、安全教育培训等项工作进行检查,督促承建单位全面履行安全责任。

4、为认真吸取事故教训,充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用,有效防范生产安全事故发生,保障人民群众生命安全。事故结案后,10个月至1年内,农业农村局负责落实生产安全事故防范和整改措施,并形成《评估报告》上报安委会办公室。

 

 

铁力市高标准农田建设项目

“7.30”生产安全事故调查组

2021年5月28日